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枣强县城镇职工医保县域内住院“先诊疗后付费”改革实施方案

发布日期:2021-09-14??10:40:09 来源: 浏览次数: 字体:[ ]

根据中共中央国务院《澳门银河官网,银河澳门娱乐平台深化医疗保障制度改革的意见》、国家医保局《澳门银河官网,银河澳门娱乐平台坚持传统服务方式与智能化服务创新并行优化医疗保障服务工作的实施意见》(医保发【20205号文件精神,进一步优化澳门银河官网,银河澳门娱乐平台医疗保障结算服务模式,切实减轻参保职工患病住院垫资压力和经济负担,结合澳门银河官网,银河澳门娱乐平台实际,制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,认真落实中央、市县各级党委政府澳门银河官网,银河澳门娱乐平台深化医疗保障制度改革决策部署,坚持以人民为中心的发展思想,适应医疗服务模式发展创新,改进提升医保基金支付方式和结算管理机制,切实做好医疗保障服务,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、目标任务

以全面深化医疗保障制度改革为契机,改变“先付费后诊疗”就医方式,优先在县医院、中医院推行实施参保职工县域内住院“先诊疗后付费”改革,运行畅通后向全县定点医疗机构推广实施,形成方便快捷、保障有力的参保职工医疗保险体系,为全县“十四五”规划奋斗目标贡献力量。

实施范围

(一)人员范围

参加枣强县城镇职工基本医疗保险的人员(以下简称“参保职工”)

(二)受理范围

参保职工因自然疾病县医院、中医院需办理住院的

(三)不予受理

以下医疗费用不享受“先诊疗后付费”优惠政策:

1.不纳入职工基本医疗保险基金支付范围医疗费用:

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)按有关政策规定不予支付的其他情形(如:吸毒、自杀自残、不孕不育等医疗费用)

2.符合职工基本医疗保险基金支付范围,但属于意外伤害、失信被执行人等发生的住院费用。

3.不享受“先诊疗后付费”的其他情形。

四、主要内容

(一)办理入院

定点医疗机构认真审核住院患者参保身份,与参保职工签订“先诊疗后付费”协议由定点医疗机构制定,参保职工使用医保凭证(医保电子凭证或社保卡)直接办理住院手续无需交纳住院押金。

(二)出院结算

1.参保职工出院时,只需向定点医疗机构支付基本医疗保险按规定报销数额后的自付医疗费用。

2.对住院时间较长、医疗费用较高的参保患者,定点医疗机构可根据实际情况,按所在医疗机构制定的医疗费用分阶段结算办法执行,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。

(三)基金拨付

定点医疗机构要及时向医保经办机构申报住院费用进行审核结算

医保经办机构要按定点协议规定期限,向定点医疗机构及时结算、拨付符合记账规定的医疗费用。对参保患者多、垫资压力大的定点医疗机构,尽可能缩短资金拨付周期。

五、实施步骤

(一)调研组织阶段(2021年1月至3月)。成立工作专班,开展调研,形成工作方案。定点医疗机构要积极参与“先诊疗后付费”调研工作,加强与医保部门联系,加快推进前期准备工作。

(二)试点探索阶段(2021年4月至6月)。县医院试点运行,出台相关制度。建立参保职工县内住院“先诊疗后付费”各项工作制度,明确管理和实施部门,制定“先诊疗后付费”工作流程,简化就诊程序。

(三)稳步推进阶段(2021年7月至9月)。在县医院、中医院全面推广督导推进工作启动后,在定点医疗机构业务大厅等显要位置公示相关政策信息,让参保职工充分知晓,使这项惠民政策得到有效落实。

(四)总结完善阶段(2021年10月至12月)。总结经验,完善机制。及时总结、推广先进经验和做法,对全面实施阶段进行评估

组织保障

(一)加强组织领导。医疗保障行政部门和定点医疗机构要高度重视实施参保职工县域内住院“先诊疗后付费”工作的重要意义,要成立“一把手”负总责的工作专班,强化组织领导,细化职责分工,明确任务要求。各定点医疗机构要结合实际,制订具体实施方案,完善内部管理制度,建立健全风险控制机制,确保工作落实、落地

(二)加强督导检查。医疗保障要加强对参保职工县域内住院“先诊疗后付费”工作的督导检查,及时研究解决存在的问题,总结推广典型经验,确保政策措施落实到位,切实让参保患者享受到优质、高效、安全、价廉的医疗服务。

)加强风险防控。各医疗机构要建立健全风险控制机制,有效防范恶意逃费、赖账、欠账等现象的发生。要严把住院关口,严格审查患者医保证有关证件,确保登记信息准确详实要完善住院治疗费用结算协议书,规范协议内容,明确双方责任要建立恶意逃费患者预警机制,实行科室责任制,责任到科室、到人员要引入诚信机制,对恶意拖欠住院费用的患者,将不再提供此优惠政策,问题严重的,医疗机构可以依照合同约定,通过法律途径予以解决。

强宣传引导要高度重视宣传工作,加大宣传报道力度,充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体,大力宣传推行“先诊疗后付费”诊疗服务模式的内容、目的和意义,及时宣传好的做法、经验,为工作开展营造良好舆论氛围。


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